我是三甲医院医生，最近看了医改的一些文章和视频，对于未来医疗的大方向有了一定的理解。在国家医疗体系有个不可能三角：便宜、高效和服务好。三者不可兼得。目前世界各主要国家的医疗体系都是根据自身特点，从不可能三角里面三选二之后衍生出来的。
1.美国选择了高效和服务好，所以导致医疗成本巨贵无比。
很多人赞美美国的医疗，觉得人性化，医生护士富有耐心，原因就是他们选了高效和服务好，代价是费用昂贵。
2012年的联邦调查发现，每次乘坐的救护车成本平均在224美元（约1485元人民币）至2204美元（约14610人民币）之间。做个核磁1100美元，简单的阑尾炎手术大概15000美元，住院一天5000美元起步。
美国看病贵的原因与私人保险制度和医疗私有化有关。在美国市场化主导的医疗体系里，四角关系支撑了普通人的医疗。单位，私人保险公司，医院和个人。私人保险公司控制医疗系统以后有两个特点：一个是分层，另一个是极端追求经济利益。分层指的是把不赚钱的客户（如老弱病残）踢给美国政府，自己留下有钱人和中产上班族的优质客户。多花钱买了好保险的，能看的病种就多；少花钱买了差保险的，很多病都不能看。比如经济适用保险连最基础的牙科都不覆盖。学美国的结果就是医院和私人保险公司赚得盆满钵满，很多普通人最后都看不起病。
2. 英联邦国家和欧洲选择了便宜和服务好。在医疗资源有限的情况下要求便宜还服务好，结果就是效率极其低下。
见到医生很难，排队几个月起步，只要不是快死需要进急诊抢救的病，都得慢慢排队。
加拿大有部纪录片叫《你死定了》，讲的就是英联邦国家医疗系统排长队的问题。片中一个女人控诉说她排了16个月才等到了关节手术，期间为了止痛她大量吃止痛药。结果关节治好了，又开始治药瘾。另一个人则追忆他的母亲直到去世也没有等到癌症手术。加拿大人常说一句话：“在这个国家，一条狗要做个手术需要等一周，一个人需要等一两年。小病等成了大病，大病等到死都没看上。”
3.我们国家则因为人口众多，人均费用紧张，选择了便宜和高效。代价是医生高强度工作，病床高周转，门诊每个病人两分钟，最后大家都能看上病。
关于中国医疗的现状，一是优质医疗供给不足，集中在公立三甲；二是随着老龄化严重，医保资金不足将是常态。低等级医院越来越空，高等级的医院却越来越挤。分级诊疗是缓解医疗资源紧张的一种措施，但成效有限。居民大病小病前往大型三甲医院的就诊观念很难发生改变。
此外，在集采大力推行之下，如何维持医生的激励，医院高效运转是个难题。
只要医生收入和治疗挂钩，过度医疗的现象就会存在。虽然带金销售是体系内的毒瘤，但它也是过去我们医疗体系能够高强度运转的重要因素之一。当医生变为年薪制后，收入不再和药品和手术量挂钩，医疗行为会变得保守。能不手术就不手术。我们担心的是公立医院的效率会因此降低。如果放弃高效，那么未来的趋势很明朗，公立医院排队手术时间会变长。要效率就得去私立医院，花更多的钱。
民营医院将会成为医疗体系里很好的补充和分流，这一点在江浙沪沿海发达城市已逐渐形成模式。民营医院请三甲医院医生出门诊，顶级医生自带流量属性，居民看病效率得到解决，医生手术也得到合法提高。但关于民营医院的投资我觉得存疑。这里最核心的逻辑是，病人去看病是因为这个医生，而不是这家民营医院的品牌。事实上多点执医以后，医生可以在多家民营医院执业，更加削弱了民营医院本身起的作用。和国外顶级医院合作，在大城市开分院可能会是另一种模式。
总而言之，医疗作为一种基本需求，同时又具有明显分层的特点。医保保证的是绝大多数人的基本医疗需求。但高端的医疗需求会永远存在，花钱可以享受更优质、更好的医疗服务、以及更先进的医疗器械和药品。这些高端的医疗市场，将随着商业保险和高级民营医院的发展而更加成熟。
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