7月以来A股市场风云突变，医药板块继续走牛，站在当前的节点，我们要如何理解医药行业的高估值，中国医药行业的发展趋势和投资思路是怎样的？哪些医药上市公司能够脱颖而出？投资医药股有哪些注意事项？近日，雪球医药行业研究达人@汤诗语 做客新华财经&雪球直播节，做客雪球直播，与您分享中国医药行业发展趋势及投资思路。1.灭活疫苗有个好处是研发相对比较快，但生产条件要求比较严格，扩产比较困难，但中国有一个优势，我们的建设能力非常强，因此建立疫苗厂所花的时间不是很多。海外这边跟我们不一样，在建设新产能方面他们比较困难，因此他们普遍采用mRNA这样的疫苗做临床实验，有两个mRNA疫苗已经公布了部分临床实验数据，尤其是前段时间公布的数据，以及今天凌晨美国的Moderna公司公布了mRNA数据，两个数据看起来都不错，都能激起非常高的抗体滴度，并且这些抗体有综合病毒的能力，唯一疑问是这个抗体能持续多久。新冠重症患者死亡主要原因就是免疫系统产生了非常严重的过激反应，最终让你的肺彻底坏掉，这是死亡最最主要的原因，在这种情况下，我们想让它降低免疫系统激活的程度，从而降低对肺部的破坏，这样才能降低死亡率，之前我们看到有些医生打算尝试托珠单抗的药物，希望能有这个效果，但后来临床实验托珠单抗失败了，所以现在用了激素。3.医保控费是未来长期的事情，大家不要抱有幻想，长期看医保是一直会控费的。为什么会降得这么低？大家也知道医保局做了集采，挤掉药品价格的水分，进行医保谈判，将创新药纳入医保，但价格差得比较低，以后药品市场的压力非常大，从股票市场的角度看，药品股票现在不是特别受欢迎，相反有一些器械可以逃避医保控费，因此有很大的涨幅，但长期看医保局可能会通过按病种付费等方式控制费用的增长。短期内可以讨论控费压力，长期看还是会面临这个压力的。4. 美国药品基本以创新药为主，而且美国的情况非常极端，创新药处方大概只占10%的量但却占79%的销售额，另外89%的处方对应21%的销售额，这是非常极端的情况，由此可见仿制药市场在美国是非常低迷的小市场，所有药企基本都把重心放在创新药研发上，因为只有在创新药上做出成果才能获得非常好的收益。5.全球和中国药品的对比非常明显，比如说2015和2019两个年度的，2015年可以看到中国市场神药迭出，第一名是神经节苷脂，这是典型的辅助用药，就是用不用无所谓，也没有太大作用的一些药物，这些药物在中国占据了很主要的地位，并且使用了医保很多钱，后来中国市场经过医保局一轮轮的努力，调整医保目录、压价、限制报销等方式，终于将市场调整成了以治疗性药物为主的市场，但不能说所有的辅助药都从排名靠前中移出了，还是有一些，但至少比2015年的情况好得多。6. 从集中度来看，中国和美国集中度的差异非常大，前20%的药企占销售额大概只有33%，但美国可以占76%，美国是一个高度集中的市场，中国还不是，中国的零散小药企非常多。7. 从2003年到2019年16年的时间，国内医院药品中十大药企变化非常剧烈，但不变的是跨国药企，因为跨国药企有创新药、有高质量的药品，会一直在中国医药市场中占据主导地位，但国内药企在这里面墙头变换大王旗，座次变化比较快，早年是一些中成药、辅助药企业排名靠前，慢慢地转化为治疗性药物靠前，从Top10的排名来看趋势非常明显。8. 中证医药指数的滚动市盈率，现在我们基本处于历史最高点，接近2015年顶点的状态，从分位数的角度来讲现在是99.65%，意味着只有0.35%的时间指数估值水平在这之上，也就是说我们现在的位置其实是非常高的，控制一下风险我个人认为还是必要的。9. 创新药市场相比海外处于非常初级的阶段，发展空间还比较大，我们要选择什么样的创新药？还是要选择能解决临床需求，真正解决患者需求、医生需求的一些药品来作为创新药的发展空间。如果你仅仅在国内市场，你必须要挑选相对比较大的适应症，但如果你要真正做成好的药企，大市值的药企，还是要进美国的市场，毕竟国内的大适应症不是那么多。制药领域我个人最看好抗肿瘤领域，代谢领域、自身免疫系统疾病、呼吸系统疾病这块也算比较看好。对于国内企业而言现在还处于跟随上行的阶段，未来我们也希望看到更多做原始创新的药企出现。
以下为直播全文实录：汤诗语：R0代表在没有人干扰的情况下疾病传染有多快，Rt代表有控制的情况下传播多快。我们看到图明显分成三个区段，第一段在没有控制的情况下Rt3.88，代表一个人可以传3.88个人，中间那一段是武汉封城之后到方舱医院未建起之间这段时间的Rt是1.25，这时候武汉在搞居家隔离，所以城市内人的流动基本停止了，但在家庭内部的传播仍在持续，所以我们可以看到一个人可以传1.25个人。汤诗语：这代表在控制人流动的情况下能达到的传播系数。到后面一个阶段，政府看到使用居家隔离的方式无法阻止病毒的传播，王辰院士提出建立方舱医院，将所有患者以及无症状患者统统隔离起来，再放到方舱医院治疗，这起到了非常大的作用，一下子把传染系数从1.25传给0.32，这起到了非常大的作用，每传一次传染人数都会减少，最终疾病就被我们遏制住了，这就是新冠病毒传播在武汉市的发展规律，现在我们看到武汉市已经清零了，北京市上个月又出了零星爆发的案例，大概传染了200人，因为有武汉的经验在，所以传播不开。在中国政府非常有效的控制之下，新冠疫情在中国不会成为大的问题，偶然的零星爆发可能会造成局部紧张，但不影响整个中国国家的大局。这是中国的情况。我们再看看海外，就是右边这张图，我列了韩国、意大利和西班牙这三个国家，因为这三个国家是紧接着中国之后爆发疫情的国家，可以看到韩国的情况最好，非常快就将疫情控制住了，韩国采用的方式与中国几乎没有任何差别，也是检测、跟踪、隔离。韩国当时有一个教会组织进行群体宗教活动，造成在教会内部大爆发，这些人从教会离开后将病毒也传染到了社会上，韩国政府通过搜集教会的成员名单对所有人通通检测，根据已感染的人做调查，然后逐步将所有感染者都筛查出来，并且在医院或其它地方隔离，最终基本将疫情遏制住。但韩国相比中国稍差一点的是，中国的措施是非常严格的，韩国的控制力相对弱一点，所以现在我们还可以看到韩国每天还有零星的病例增加，但零星病例数量比较少，一般也就是十几个或几个，不对韩国的经济社会活动产生非常负面的干扰，但会对某些行业产生干扰。另外是意大利和西班牙，疫情非常严峻，当时我们看到意大利出现医院爆满，重症患者都没办法得到及时救治，死亡率非常高。类似的国家就是西班牙，这两个国家都是欧洲国家，这两个国家后来也采取了类似的措施，封城、检测和隔离，意大利将疫情最严重的伦巴第大区进行长时间封锁，最后还是将疫情遏制住了，虽然现在每天还有比较少的新增，但已经不构成大影响了，整个欧盟范围内基本也实现了疫情的有效控制，之前欧盟各个国家的边境都有严格管制，但现在基本管制都取消了，欧盟范围内也实现了人员正常流动，经济生活基本恢复到了相对正常的状态。主持人：当时意大利爆发的时候，我记得汤诗语老师的雪球帐号上也分享了那边的医疗政策，相关数据，大家评论都挺多的。有一位网友说，讲的有点专业了，稍微慢一点，大家有问题可以在屏幕下方留言，我们之后会为大家做详细解读，另外欢迎大家关注汤诗语老师的雪球帐号，会定期分享干货给大家。汤诗语：继续看下一页PPT。这是美国新冠疫情的情况，数据截止到2020年7月11日，但这两天又有新的新增，橙色柱子和下面死亡人数的黑色柱子都有更大的增加。主持人：上面红色的是每日新增确诊，下面黑色柱子是每日新增死亡人数。汤诗语：可以看到情况是非常严峻的，死亡滞后于确诊一段时间，所以现在死亡还没有明显抬头，但从新增确诊趋势看，每日死亡数量很可能还会进一步上升。主持人：从这张图我感觉美国现在确诊人数又开始上升，而且比之前还要稍微高一些，死亡人数还没有明显增长。汤诗语：我个人估计这一轮疾病死亡率比上一轮会稍微低一点，一是现在处于夏天，夏天时患者的情况会相对好一点；二是这次的感染者中年轻患者更多，本身这些人的死亡率也会低；三是经过上一轮疫情的洗礼，一生都更有应对经验了，比如之前特朗普推荐氯喹药物治疗新冠疫情，但事实证明这个药物是没有效果的，事实上还会增加死亡率，所以后来这个药物就不被推荐了。类似的还包括托珠单抗药物，说白了这就是试错，积累了经验，让我们看到了有效药物以及更好的治疗手段，现在美国医疗也发现尽早给患者进行氧气支持会更好，所以死亡率不会像上次那么高，很多人觉得能不能把新冠肺炎的死亡率压到流感级别，从目前的情况看还不能得出这样的结论。主持人：有一位叫“火凤”的网友问，美国这个情况发展下去会怎么样？汤诗语：实际上美国部分州又开始实施严格管控措施了，之前美国的新增确诊人数下降之后很多州又重启了经济，停止了封锁政策，从现在看，有些州不得不重启封锁政策，但我个人认为即便采取了这些政策，美国的疫情也不会得到很有效的控制，它会继续保持每日数万人的增长速度，甚至更快，最终结果很可能是每个美国大部分人都会感染上这个病毒，因为目前从美国检测的角度来看，已经不可能将所有感染者都检测到，也根本不可能实施有效的隔离措施，所以在这种情况下只能任凭病毒传播，美国联邦政府及美国各州政府能做的事情只是尽量让每日确诊人数减少一点。不让医疗资源出现崩溃，这是美国能做到的事情。这个病在美国已经没办法像中国一样压缩到零，或是像欧洲一样压缩到非常低的程度了，它已经失去了机会。在这种情况下人类只能靠疫苗和药物，两个都需要才能控制疫情的发展，虽然中国压缩到零，但不可能置身于全球经济体系之外，我们总还是要跟外国人交流，要跟外国人做生意，不可能一直停运航班，或是保持非常少的航班数量，我们也不可能在物流方面再实施非常严格的限制措施，考虑到全球经济一体化的情况下中国也必须要研发疫苗和药物，给全国国民接种，最终保证中国可以重新回到全球经济体系之内，这是美国的情况造成的负面结果。刚才讲到我们还是要靠疫苗和药物，其实疫苗进展还是比较大的，全球都有好多技术路线的疫苗进入了临床实验阶段，有的甚至已经进入三期临床阶段，中国的方向主要是灭活疫苗这个传统技术路线。灭活疫苗有个好处是研发相对比较快，但生产条件要求比较严格，扩产比较困难，但中国有一个优势，我们的建设能力非常强，因此建立疫苗厂所花的时间不是很多，现在从媒体报道也可以看到，发挥社会责任的央企中国生物集团已经建了两个亿人份的疫苗工厂，这个量级非常大也非常快，几个月时间就建起来了，充分体现了中国在举国体制上的优势。海外这边跟我们不一样，在建设新产能方面他们比较困难，因此他们会采取更新的技术路线，普遍采用mRNA这样的疫苗做临床实验，有两个mRNA疫苗已经公布了部分临床实验数据，尤其是前段时间公布的数据，以及今天凌晨美国的Moderna公司公布了mRNA数据，两个数据看起来都不错，都能激起非常高的抗体滴度，并且这些抗体有综合病毒的能力，唯一疑问是这个抗体能持续多久。从海外的角度来看他们采取了与中国不同的技术路线，但也可能做出来非常有效的疫苗，我们继续等待三期临床实验进展的情况。中国国内现在没有新的病例，所以采取了在别的国家做临床实验的方式，我们和阿联酋、巴西有合作，灭活疫苗也在这些国家开展临床实验。主持人：感觉这次直播和之前直播有一个比较大的差距，就是这次直播可能更专业一些，主要考虑到雪球的用户偏专业投资者多一些，大家有什么想问的问题也可以在下面公屏留言，或是关注汤老师的雪球帐号，直接在雪球上搜“汤诗语”就能关注到。汤诗语：刚才讲了疫苗，后面就几个必须要靠时间才能回答的问题，现在没办法回答，只能根据长期数据判断这些问题的答案，一是我们到底需要多高的抗体滴度才能保护人不感染病毒，或是哪怕感染之后也不会发病，这是需要进行长期测试的，因为不可能接种人以后再让人主动感染病毒，这不太符合伦理，也许在极端情况下可以考虑征集志愿者，但本身不是符合伦理的方式，所以我们只能说到疫情非常严重的国家去接种，然后去对比接种疫苗的人和没有接种疫苗的人之间感染病毒比例的差异，才能回答这个问题。二是有没有T细胞的免疫应答，这是关乎疫苗究竟能持续多久的问题，我们现在看到这几个疫苗最长的数据就是今天凌晨Moderna疫苗的数据，这个数据只是追踪到第57天，在57天时这个数据还是比较漂亮的，我们希望抗体的滴度尽可能维持更长时间，但抗体免疫只是一方面，如果我们能产生细胞免疫，T细胞如果能有免疫应答，可能会把这个时间延长得更久。这个问题的意思是，这个疫苗需要一年打一次，还是打一次一辈子都不用再打了，我们有很多疫苗是打一次，一辈子都不用再打了，比如我们小时候打的疫苗，有些疫苗隔几年就要打一次或是测试，比如乙肝疫苗，打一次可以管好几十年，几乎可以管一辈子，但并不能说可能它在某个时间就突然下去了，有些疫苗需要每年都接种，比较典型的是流感疫苗，我们要看新冠疫苗研究出来究竟能持续多久，从社会的角度来看，如果注射一次终身免疫这是非常好的结果；但从商业的角度上看，每年注册一次是比较好的结果，对于企业而言，如果达到每年注册一次的结果，就可以每年都赚一笔钱，我们可以看到疫苗股票都出现了非常明显的上涨，大家还是觉得这个疫苗很可能需要一年一接种或几年一接种。国内学者和英国学者研究发表论文发现新冠病毒感染后的痊愈者抗体滴度下降是比较快的，甚至有零星案例报道，有些人可能感染了不止一次新冠病毒，所以在这种情况下，疫苗能持续多久其实是一个疑问，如果是一年接种一次的话，这对于中国这样的国家，我们的动员能力不会是问题，但对于其它国家而言可能就比较困难，比如一些发展中国家或不发达国家，这方面可能会造成很严峻的挑战。安全性也需要进行长期跟踪，但不管怎么说，我看到所有的疫苗以及发布数据上，安全性上都没有太大问题，短期安全性是最高剂量接种下可能会产生比较难受的一些问题，比如发高烧，但长期安全性如何还有待跟踪。最后是不同人群的免疫是不是会有差异？其实性别和人种差异都不会太大，因为在新冠病毒自然感染的角度上没看出来有什么特别突出的差异，差异比较大的就是年轻人和老年人，疫苗对年轻人和老年人会有什么不同的影响，这也是需要时间评估的。主持人：有一位叫“逆风飞翔”的投资者问，疫苗终身有效的可能性很小。汤诗语：终身是否有效只能用时间来回答，之前上海的张文宏也正好被人问到过这个问题，疫苗能够持续多久，他的问题是你还没结婚呢就考虑生宝宝吗？所以我们先把疫苗做出来，看它有没有保护力，先回答这个问题之后再考虑它究竟能持续多久，因为这个东西理论上没办法回答，只能通过实践回答。刚才聊了疫苗，再看药物，之前的药物瑞德西韦被称为神药，网上也流传很多神迹，经常说有几个重症患者注射瑞德西韦之后马上就好了，恢复了正常，会有这样的传言，让大家觉得是神药，但后期临床实验发现情况大概率只是偏差，临床实验并没有证明它对重症效果有降低死亡率的作用，但我们后来发现瑞德西韦对轻症和中症患者效果非常好，大大降低了死亡风险，同时也缩短了住院的时间。现在这个药品在美国已经获批使用了，我也问了美国的医生朋友现在是怎么用这个药的，按他们的说法是他们会尽早用这样一个药物，但是当患者进来之后发现有症状，还不算特别重的时候，也就是轻症或中症的时候，不需要机械通气的时候他们就会给他们用瑞德西韦静脉注射，只要医院有库存就会给他们用。他说现在的情况是虽然患者数量有所增加，但重症患者没怎么增加，从现在来看似乎有降低医疗系统压力并减少死亡率的结果，这是瑞德西韦的情况。现在吉利德表示这个药现在是静脉注射，能不能改成吸入剂，从鼻子和口腔吸入。有人说要把这个药做成口服剂，但由于药本身的原理限制导致不能做成口服剂，所以现在只能静脉注射，看以后能不能做成吸入剂。当然也有其它药企在研发跟瑞德西韦原理相似但活性更高的药物，我们也静静期待这些药物临床实验的结果。瑞德西韦这个药最开始是用来治疗SARS的，但没用上，后来又用来治疗埃波拉病毒，发现效果是有，但并不如另外一家公司的三种单抗混合物要求好，所以也叫停了，现在在新冠上看起来可以用，至少对轻症和中症是有用的。这是小分子这块。激素这块，激素是中国医生特别喜欢用的药物，之前也存在争议，激素实际上是削弱了免疫系统的能力，会不会造成病毒更严重呢？从现在英国的实践上看它确实可以降低死亡率，现在来看全球范围内的医生基本都开始使用激素去降低免疫系统过激的反应，从而降低患者的死亡率，小剂量使用激素（大概使用5天左右）。这是现在的情况。主持人：我有个疑问，为什么说激素可能会削减免疫系统的能力？汤诗语：其实是这样，新冠重症患者死亡主要原因就是免疫系统产生了非常严重的过激反应，最终让你的肺彻底坏掉，这是死亡最最主要的原因，在这种情况下，我们想让它降低免疫系统激活的程度，从而降低对肺部的破坏，这样才能降低死亡率，之前我们看到有些医生打算尝试托珠单抗的药物，希望能有这个效果，但后来临床实验托珠单抗失败了，所以现在用了激素。因为托珠单抗是特异性地降低部分免疫功能，但激素是完整降低整个免疫系统的功能，当时西方医生对激素是比较谨慎的，因为他们觉得风险太大，但现在从临床的角度来看发现确实有明显降低死亡率的结果，激素也被他们用上了。而中国的医生特别喜欢用激素，当年SARS的时候就发明了大剂量激素冲击疗法，但也产生了比较严重的后遗症，比如股骨头坏死之类的，现在西方医生是用小剂量激素，短期使用所以相对可控。主持人：有一位网友问“全球最快疫苗能在9月份之前研究出来吗？”汤诗语：9月份之前是不太可能的，因为需要用数据来证明，第一批患者开始临床实验到现在大概也就两个月时间，到9月份其实也就多两个月，只有四个月的数据，从应急的角度上看是可以让这些疫苗给人注射，用于风险比较高的一些人群使用比如医生、比如经常要跟外国人打交道的一些岗位，这些人在网上看到一个图片，号召机场的人员主动接种疫苗，也有号召出国务工的大央企，在海外有基础设施建设项目的工人去接种疫苗，之后才能出境工作，我现在看到的是这些情况，然后我们说这其实是紧急情况下的使用。当然，这些人本质上也是当了临床实验的受试者，可以通过他们未来感染的情况看看疫苗有没有效果，比如在一些疫情严重的国家务工的工人，他们接种了疫苗，如果回来之后发现没人感染病毒，类似的情况下，没有接种疫苗的外国工人很多都感染了病毒，我们基本就可以说这个疫苗是有效果的，这也是一个验证方式。最后一个是中和抗体，人必须要有抗体，病毒侵入人体，人体产生抗体，然后将病毒消灭掉，这些抗体还会在你的体内保持一段时间，我们把病人的血液搜集起来，把抗体筛选出来，看看是哪些，然后做临床实验，看看哪几种抗体能把病毒中和掉，这种抗体就是中和抗体。我们看到全球有很多科研机构和企业在研发中和抗体，这个概念一点也不稀奇，之前埃波拉治疗现有的最佳药物就是三种中和抗体混合起来的药物，而现在对狂犬病也马上会有一个中和抗体上市，这个东西一点都不新鲜，主要看药企筛选中和抗体好不好，如果筛选得好，也会很快使用，海外有药企做，国内也有药企在做，并且授权了海外药企。总结起来，很多国家，比如像美国这样不太负责任的国家没有控制住疫情，一些不发达国家、发展中国家政府能力比较弱，也没办法控制病毒的扩散，最终这个病毒在这些国家的传播是没办法停止下来的，这种情况下我们必须要有药物和疫苗控制疫情，现在有效药是已经有了，但能够拯救重症患者的特效药现在还没有发现。如果全球范围内要重启经济，还是需要等待疫苗跟药物研发上市，并且广泛使用之后才能恢复经济，否则我们现在还是会成为一个全球割裂的经济体，美国疫情比较严重，它自成一派，欧盟范围内因为疫情相对可控，它成为一派，中国是完全控制住，又成一派，相当于每个区域都把自己装在自己的气球里，相互交往比较少，这个情况其实不太好，但长期来看，药物和疫苗研发出来之后才能终结这个相互隔离的状态。主持人：我看有投资者问，说一直在讲新冠，为什么中国行业医药的发展趋势和投资思路没有讲。后面马上会讲。另外还有投资者说主持人不要打断，让汤老师多讲一会，我们本身就是讲一会儿，然后停下来回答回答问题，本身这也是让汤老师在过程中有一些休息的机会和喝水的机会。另外大家可以关注汤诗语老师的雪球号。汤诗语：现在讲讲行业，刚才讲的是疫情，大家都比较关心，因为疫情影响到全球经济的增长，全球经济什么时候恢复到常态，恢复增长，这是大家很关心的，所以我花一点时间讲讲疫情的情况，后面讲讲医药行业的情况，我们做一下全球范围的对比。世界上各个国家到底花了多少钱在医疗上，花了多少钱在药品上，其实很多人对这个没有概念，我们把药品的费用和GDP放在这张图上大家就会看得比较清楚了，首先是医疗费用占GDP的比例，美国是全球范围内最奇葩的国家，它整个医疗费用占GDP的比例大概可以占到18%这样一个惊人的水平；其它国家，比如中国，也就6%左右，比较低；欧洲和日本在10%左右的水平，但我们也可以看到美国的人均寿命其实远远短于欧盟和日本，所以美国这个钱花的其实是不值的，有大量的浪费和消耗，并且美国整个医疗体系非常不公平，大概超过20%由美国国籍的人没有医保（还不算非法移民），这些人其实暴露在巨大风险中，也是美国疫情爆发这么严重的原因之一。美国医疗是非常昂贵的，在公司给你买好医保的情况下你又是非常舒服的，因为很贵，但大型公司会给你买医保，再去医院花不了什么钱，拿到一份帐单可能是数十万美元，但报销下来以后只有几千美元。它的商业医保非常好，但并不是所有人都享受得到，所以它是一个非常不公平的医疗体系，用到了18%的GDP，但人均寿命却并不高，且在人群中差异巨大。日本的情况非常好，只花了10%的GDP，大家都很清楚，日本是老龄化十分严重的国家，人均寿命又非常长，所以日本做的非常好，而且我们看到药品的出口金额大概也只占GDP的2%，日本的效率其实非常高，大概只有8%的GDP用在医疗服务商。中国花钱相对比较少，只有6%的GDP花在医疗上，而中国药品的销售金额跟日本差不多，也跟美国差不多，美国也是2%左右。所以我们可以总结出一个规律，药在GDP的比例在全球范围内大部分国家都是2%左右，但整个医疗算下来差异巨大，中国的比例太低，未来还会有所增长，但现在中国花钱的地方非常多，所以这个比例能增长到多少其实也不好说。这就是中国卫生总费用的情况，每年都保持着快速增长，而且都在GDP之上，2019年已经降到了6%点几，卫生费用还保持着高速增长，其实还是挺不容易的事情。看下一张PPT里医保收支的情况，可以看到医保的压力非常大，2019年的收入是9.3%，支出增长是15.1%，结余率明显下滑，来到了4.5%的程度，结余逐年下滑。我们知道医保不仅仅是从职工和居民手里收取保费的形式，财政其实也补了不少钱，所以医保压力非常大。未来看，我们的老龄化持续提升，这没什么可说的，所以支出压力非常刚性，但收入端要取决于经济增长，毕竟医保大头还是职工医保，钱是企业交大头，个人出小头，它受整个经济形势影响非常大，所以波动会比支出端大得多，医保局以后肯定会在压力之下作出长期控费的举动，这个没什么可说的。2020年我们遭遇了新冠病毒疫情，疫情非常严峻，医保缴费也出现了暂缓或减免的政策，医保收入其实并不乐观，支出压力比较大，这次疫情所有患者治疗都是医保掏的钱，财政也掏了一部分，患者治疗免费，所以其实也造成了医保局比较大的压力。医保控费是未来长期的事情，大家不要抱有幻想，长期看医保是一直会控费的。再看整个药品市场，增速开始明显下滑，红线是药品市场的增速，到2018年时药品增速已经低于GDP的增速了，2019年更低，预计未来也很可能保持低于GDP增速的速度去发展，这就是医保控费在药品市场上的典型反应。为什么会降得这么低？大家也知道医保局做了集采，挤掉药品价格的水分，进行医保谈判，将创新药纳入医保，但价格差得比较低，以后药品市场的压力非常大，研究从股票市场的角度看，药品股票现在不是特别受欢迎，相反有一些器械可以逃避医保控费，因此有很大的涨幅，但长期看医保局可能会通过按病种付费等方式控制费用的增长。短期内可以讨论控费压力，长期看还是会面临这个压力的。再看下一张PPT，因为我主要看药品，主要讲药这边的事情，中国的药品跟美国的药品差异还是挺大的，中国的药品基本还是以仿制药为主，美国药品基本以创新药为主，而且美国的情况非常极端，创新药处方大概只占10%的量但却占79%的销售额，另外89%的处方对应21%的销售额，这是非常极端的情况，由此可见仿制药市场在美国是非常低迷的小市场，所有药企基本都把重心放在创新药研发上，因为只有在创新药上做出成果才能获得非常好的收益。我们之前也统计过在美国市场经营的企业究竟能获得多高的净利润率，我们看到印度药企还能拿到大概10%左右的净利润率，如果不是印度药企，其它地方的仿制药基本就是5%甚至更低的净利润率，而且是逐年下滑的走势。情况对于美国的仿制药企业来说并不乐观，所以有很多中国药企说要进入美国仿制药市场，不要把盈利预期抱得太高，从印度药企的情况来看不是一个利润丰厚的市场，除非你做非常特殊的难以仿制的仿制药，或是在中国有原料优势，其它国家没有的仿制药，才能获得更超额的净利润率。刚才说了，中国是以仿制药为主，而且仿制药价格远远高于美国，这一点是很奇怪事情，所以我们的医保看到了这个趋势，做集采，把仿制药的价格压到了美国之下，这是一件很大的好事情，腾出来的空间我们也可以鼓励创新药的发展。中国创新药在市场的份额非常低，2019年84%的销售额是原研药（包括专利期内及过了专利期的原研药），24%里又只有5.7%是中国企业占有，剩下的都是海外跨国药企占据，可以看到国内的创新能力还非常匮乏，创新药（占比）也非常小，现在看这块很小，长期看这块也是机遇，另外用药市场的结构如果发生颠覆性反转，我们也像美国一样大量用创新药，仿制药价格通过医保局一次次压价，把价格降到国际通行的便宜程度，虽然整个用药结构达不到79%对21%的极端程度，但可能做到仿制药和创新要一半对一半，能达到这个程度，整个创新药的市场就起来了，会比现在大得多得多。而且国内药企市场份额假如从5.7%变到20%，乘下来就会发现有比较大的增长空间，也需要国内药企尽快努力，占据市场。我们再看看全球和中国药品的对比，对比非常明显，我念2015和2019两个年度的，2015年可以看到中国市场神药迭出，第一名是神经节苷脂，这是典型的辅助用药，就是用不用无所谓，也没有太大作用的一些药物，这些药物在中国占据了很主要的地位，并且使用了医保很多钱，这是比较恶劣的情况，后来中国市场经过医保局一轮轮的努力，调整医保目录、压价、限制报销等方式，终于将市场调整成了以治疗性药物为主的市场，但不能说所有的辅助药都从排名靠前中移出了，还是有一些，但至少比2015年的情况好得多。到2019年，即便治疗性用药开始慢慢排名靠前，但相比海外用药结构还是差得多，还是小分子药为主，海外生物药已经占多数了，比如海外的肿瘤药，免疫系统疾病药物是比较多的，两个市场有结构上的差异，不管怎么说我们在往好的方向发展，并且认为未来几年我们的用药结构会更向国际接轨，从结构的角度来看，药企的机会、投资者的机会都会有。从集中度来看，中国和美国集中度的差异非常大，前20%的药企占销售额大概只有33%，但美国可以占76%，美国是一个高度集中的市场，中国还不是，中国的零散小药企非常多。从市场结构来看其实会有一个残酷淘汰的过程，对一些地方性的中小型药企，慢慢会逐渐被淘汰掉，淘汰过程可快可慢，有快的，比如药器只有一两个药品，遇到医保局搞集采，一刀子砍下去，这个药企基本可能就没有活路了，也有可能是慢慢被大型药企以挤掉市场份额的方式淘汰。还有一种最好的方式就是被大型药企收购（如果你还有收购价值的话），这个过程是中国会慢慢的向美国的方向发展，这几年情况也非常典型，大型药企的增长明显好于中小型药企，尤其是做传统药的企业，可以关注业内的一些微信公众号，从中发现有的企业在不断地招兵买马增加员工，有的企业却在裁员，传出群内截图，被裁多少、补偿多少。这个市场是非常残酷的淘汰赛阶段。我只念了中国和美国的情况，其实每年日本的制药工业协会会发一本书，书里也讲了日本药企淘汰的过程，时间比较长，大概花了二十年时间，从中国现在的样子变成了美国现在的样子，日本现在也是相对来说比较集中的一个市场，我印象中前30名药企占70%-80%的市场份额，以后都会呈现这样的规律。但医药行业跟其它行业不太一样，其它行业会出现一家独大的情况，比如软件业，微软很大，其它企业非常小，但在药业这个情况不太可能发生，毕竟创新药的诞生有一定的偶然性，各个企业也会有不同的市场策略，会造成大家都在这个市场中能玩得下去，不像有的行业一家独大，其它企业没办法玩了，做不出差异化，因此没办法在市场上玩，所以会被淘汰出局。但医药不一样，长期来看，一直会有20个大药企相互竞争，一些小药企，就是几个科学家出来做的药企，这种企业不是卖药为主，而是做研发为主，他们的目的可能是被大药企收购，当然也有一些人比较有心，希望把药企推向上市，现在风投能力比较强，CRO发展也比较好，所以有很多小型药企独立的将药品推到了上市这一步，想要通过资本市场，通过CRO将药品推向上市，但商业化阶段他们还是会遇到一些困难，所以很多药企最终还是会选择被大型药企收购，这是为什么现在海外市场呈现出这样情况的原因，像Biotium这样的公司，这两边还是比较清晰的。汤诗语：后面这张图是国内医院药品中十大药企的变迁，根据监察的要求，这张表不能放上市公司的名称，只能用“某企业”代替，但PPT下面我注明了资料来源，大家百度一下都可以找到，所以你可以看到，整个变化过程还是比较剧烈，从2003年到2019年16年的时间，变化非常剧烈，但不变的是跨国药企，因为跨国药企有创新药、有高质量的药品，会一直在中国医药市场中占据主导地位，但国内药企在这里面墙头变换大王旗，座次变化比较快，早年是一些中成药、辅助药企业排名靠前，慢慢地转化为治疗性药物靠前，从Top10的排名来看趋势非常明显。这16年间，投资者如果追着当时的排名买，收益是很差的，但如果16年间如果以美国药品市场作为你的方向，按照这个方向去做投资，你的收益率是非常可观的，最后结果药还是落在疾病上，有一些短平快的机会，做中药、中成药、中药注射剂，这是短平快的方式，但长期看药还是要落在治病救人上。这是中国药的变迁。未来的发展方向我个人觉得还是集中在解决未满足的临床需求上，我列了几点认为很重要的，大家公认的一点是没有治疗办法的疾病，如果看法出一个新药能够治疗疾病，确实解决了需求，但我们后面会发现其实还会有些新的需求，比如中国，我们的收入水平其实不高，总理也讲过，6亿人收入1000块，这是比较低的收入水平，在中国不仅要开发出好药，好药还要便宜，这也是一个需求。还有我们看到的药品分代，可能是疗效上有所提升，或是副作用、不良反应有所下降，这些都未满足临床需求，如果能做到都会带来比较好的市场，从企业的角度来看，做这些东西才卖得动，从投资者的角度来看，我们要紧盯能够做出事情的企业，而不要把精力花在做投机的企业上。我认为这是投资者尤其需要回避的，这些企业长期来看没有太大价值。汤诗语：国内这是经验数据，我们列举了一下，我们的收入水平其实是很低的，医保保障水平也不会太高，刚才已经讲过，医保局的支出压力非常大，收入还不稳定，商业医保大家基本不怎么买，可能很多城市居民偶尔买一点重疾险，广大三线城市，或是县城、农村的居民都不会买这样的产品，即便是重疾险，在一二线城市的普及率也不是太高，所以商业医疗保险也不发达，这种情况下其实限制了整个药品的价格区间。我们看到致命性疾病，尤其是肿瘤，如果定价超过20万/年，基本就卖不动，低于这个数低得越多卖得越好，对于慢病用药，最多不给到5000块，5000块其实是很贵的药物了，这是自费药物，超过5000元基本没法儿卖。至于慢病药，可能你的药确实不良率低一些，反应好一些，但如果这个慢病里有更便宜的药物，你定5000元钱，即便效果比它好，你还是卖不动，因为这是中国的收入水平决定的。进入医保确实可以带来药品的放量，我们已经见到过很多案例了，只要愿意进医保，放量是很大的，各地医保不同，进医保之后至少可以报掉50%，患者经济压力一下子小了一半，而且医保局跟你谈判时会压价，而且压得比较狠，可能你要降一半的价格进入医保，由于报销一半，对患者而言感受就是一下降了75%的价格，他的经济压力就小了很多，以前是十几万的药，进入医保之后患者资费可能只剩下两三万，这个价格他就可以承受了，所以我们看到有些药品开始进入医保时出现了短缺的情况，最典型的就是赫赛汀出现了几个月的短缺，等到药企后来慢慢把产能扩上去之后才解决了这个问题，也成为了增长最大的一个药品，说明进医保对药企来说是很好的事情。而医保局能接受的价格是比较低的，如果一个致命疾病超过12万/年基本就很难让你进去了，慢病基本就是2500元，否则账算不过来。所以如果只是针对中国市场开发创新药，能选择的范围其实相对比较窄，只能选择适应症比较大的治疗领域开发创新药，如果要做小适应症的药品，必须要进入美国市场，刚才说了，美国把18%的GDP花在医疗上，这个市场才是大市场，而且他们对小适应症甚至是罕见病的非常好的报销政策。之前也讲过，一些药品全美国上百个人患病，这个药的定价1000万美元，但美国的商业医保还是买单的，所以要做小适应症、罕见病的药物，必须要进美国市场，因为中国的医保无论如何不可能给你报销1000万美元的药物，500万美元都不可能，它只能给大众提供广覆盖，面对少部分患者提供保障，这是中美之间最大的差异，要做小适应症必须去美国。从药品市场规模上，中国医院的药品市场1.2万亿，美国大概有3.5万亿，差异还是比较大的，所以要做好药物，针对中小适应症的药物必须去美国，但对药企而言难度是很大的。 刚才讲了做什么适应症我们总结起来是大的适应症才在中国有市场，哪个市场大？肿瘤，肿瘤是一个明显非常大的市场。下面这张图是日本癌症研究中心估算的数据：一个人一生有多大概率患上癌症？日本的估算是男性大概是61%，女性大概是39%，基本每两个人就会有一个人在他的一生中患上肿瘤，概率非常高，也就是刚才我们讲的重疾险值不值得买的原因，患肿瘤的原因是非常高的。现在肿瘤发病突破还是比较多的，现在有很多血液肿瘤不是很难治疗的疾病了，治愈的有，能把它慢病化的也有，电影《我不是药神》中就是把它变成了慢性病，生存期非常长，这解决了一部分临床需求，但还有很多肿瘤的临床需求没有得到解决，比如实体瘤领域中国人得最多的肺癌、肝癌等，都是愈后很差的肿瘤，所以这是很典型的未满足的临床需求，因此市场空间很大，你做出来比较好的药物是不愁卖的，而且因为它是致命疾病，患者愿意花钱，医保也愿意支付，因为它确实致命，中国很多时候有很多慢病患者会忍着，但一旦遇到致命疾病他还是愿意花钱的，所以我们做肿瘤市场，这个市场非常好、非常有价值，国内药企这些年也是把研发重心放在肿瘤上。现在看看国内的肿瘤市场吧：国内肿瘤市场在整个药品销售盘子上不算太大，只有10%，中国最大的是中成药（17%），我这个图是医院的用药市场，加上药店比例就会更高，应该在25%以上，肿瘤药只有10%，美国的肿瘤药占22%，它是肿瘤+免疫，有很多免疫药和肿瘤药比较类似，这就是总市场，刚才我们讲过，做投资一定要盯着美国的市场做中国的股票，这是我们的一个经验，最值得做的还是肿瘤。这张图是各个药类型的差异，中成药这些年在下滑，而肿瘤药是最大的亮点，增速非常快。市场也是支持这个研发方向的。再看肿瘤药细分领域，中国还是集中在传统化疗药物上，全球42%是单抗类的，生物药，另25%是替尼类，小分子抑制剂，这两个是全球的主流，美国生物药更多，哪怕是金砖四国里除中国外的另三个国家，比例也比中国高得多，所以中国生物药比例非常低，只有13%，替尼类也只有13%，这块是我们未来重要的发展方向，为什么现在有这么多药企声称要做抗肿瘤药，而且是做抗肿瘤生物药，就是这个原因。这块的上市公司很多，我们这边不荐股，大家可以自行寻找，无论A股还是港股都很多，估值是另一回事，我先暂时不讲。除了肿瘤之外看其它值得关注的治疗领域，里面有一块是糖尿病，我认为糖尿病治疗是未来会有很大改进的领域，这个改进就出在索马鲁肽上，因为这个药除了治糖尿病之外还可以减肥，我们看到索马鲁肽三期临床实验数据，“每周注射一次，注射68周，可以减体重的15%”，这是非常厉害的。中国的胖子和美国的胖子不太一样，中国的胖子可能100公斤以内，美国有200公斤、300公斤的胖子，那些减15%不顶用，但对中国而言，减15%的体重其实可以让这些胖子基本上从肥胖变成微胖状态，由此带来的好处会非常明显，不仅降低了糖尿病的风险，也降低了其它慢性病风险，包括高血压等，整体会有巨大改善，索马鲁肽这个药物可能会带来革命性影响，尤其中国受益是非常大的。当然这个药物专利期还长，未来专利期之后国内药企仿制，大面积降价，最终它可能会成为改变我们慢病领域的革命性药物，我是非常看好这个药物的。国内药企也在研发跟它相似的其它药，我们看到海外药企有什么药品特别好，他们就会做类似的，规避掉它的专利，然后在国内上市，也可以卖得不错，这也是一条路，所以这个品种类似的也有许多药品研发，我们也希望看到他们的好消息，竞争越充分越多价格越便宜，对患者越有好处，如果这么便宜，普及下来对整个中国人的健康都有很大的帮助，所以我觉得糖尿病领域会有很大的改变，坏处就是这个东西可能带来市场格局的变化，胰岛素以后会用得更少或更晚，比如一个人本来60岁时得了糖尿病，用胰岛素用到去世，可能要用20年，但如果你有了索马鲁肽之后，可能会将时间延迟，比如从70岁开始用胰岛素，用到80岁去世，用十年，在这一个人身上，胰岛素的市场空间都会减少一半，这就会带来市场格局的变化，我们看到国内生产胰岛素的企业，有一些有先见之明、有远见的，也开始准备类似索马鲁肽的药物，以减缓这个药物对他们的冲击，从而也可以占据新的市场，这是糖尿病领域会有的很大变化。后面的是免疫系统疾病，国内的人们忍着的很多，因为不太痛苦，但药品比较贵，忍着不治疗，除非比较严重才去治疗一次，然后又停下来。美国面对这种情况病人是常年打针的，他们不怕贵。中国的情况有所改善，单抗上市了，价格也比较便宜，北京这边医保方向下来单抗一个月900块钱，如果是这样这个领域也会出现很大的改善，中国患者的状况会有很大的改善，这个市场也会有爆发式的增长，因为中国在这块用的还是非常老的药物，效果也不太好，副作用比较大，现在逐渐于美国接轨，会带来比较好疗效的同时，市场也可以做起来，这是自身免疫。其它的，像呼吸系统等还会有一些市场，中国和美国最大的不同还是疼痛这块，中国人比较能忍疼，美国这边不太能忍疼，医生特别喜欢开止疼片，各种止痛药物，这在美国是很大的市场，在中国不会做得很大，我们觉得后面就是糖尿病，或是以糖尿病为代表的代谢领域的疾病以及自身免疫系统和呼吸系统疾病会有比较好的增长，其它领域可能会差一些。再综合看看我们医药行业所处的状态吧，相对来说还是比较夸张的，这是中证医药指数的滚动市盈率，现在我们基本处于历史最高点，接近2015年顶点的状态，从分位数的角度来讲现在是99.65%，意味着只有0.35%的时间指数估值水平在这之上，也就是说我们现在的位置其实是非常高的，而且刚才也讲过，医药市场控费压力比较大，药企增长也比较有限，这个水平究竟怎么看其实也比较能讲，毕竟有一些公司可能会因为医保带控，药品的价格，从而对检测、对器械放得比较松，可能会保持比较好的增长，尤其是这个检测在这次新冠疫情期间也发挥了非常重要的作用，才会有比较好的增长，长期来看很可能还是会受到一定的控制。还有一些是放在医药里但本质上是消费品的产品，这不会受到医保控费的压力，如果有独特卖点，增长还会很好，所以这个东西不可一概而论，只能说对于某些公司而言它的估值水平其实比较夸张，某些公司可能还会有一定的看点，还可以继续投资，但总体来讲，毕竟从做整体、做指数，估值水平已经在历史高位了，离2015年极限状态差得不太远，所以控制一下风险我个人认为还是必要的。今天主要的内容讲完了，做一下总结吧，刚才讲了疫情，疫情必须要靠疫苗和药物来控制，创新药市场相比海外处于非常初级的阶段，发展空间还比较大，我们要选择什么样的创新药？还是要选择能解决临床需求，真正解决患者需求、医生需求的一些药品来作为创新药的发展空间。如果你仅仅在国内市场，你必须要挑选相对比较大的适应症，但如果你要真正做成好的药企，大市值的药企，还是要进美国的市场，毕竟国内的大适应症不是那么多。制药领域我个人最看好抗肿瘤领域，代谢领域、自身免疫系统疾病、呼吸系统疾病这块也算比较看好。对于国内企业而言现在还处于跟随上行的阶段，未来我们也希望看到更多做原始创新的药企出现。估值这块，从中证医药指数的角度来看，现在处于历史上相对较高的位置，虽然部分公司可能还具有投资价值，但风险还是比较大，希望大家控制一下风险，不要做特别极端的事情。主持人：好，这是今天的主要内容，之后大家有5分钟的答疑时间，大家有什么问题可以在手机公屏上把问题扣下来，我们会挑选一些问题给大家解答。汤诗语：骨科领域你大概是指关节领域吧？有两种，一个是脊柱类的，一个是关节类的，脊柱类的和关节类似，关节是做置换，髋关节和膝关节置换，这块中国相比美国相差非常遥远我们的髋关节和膝关节手术量差得比较多，分析下来有几方面原因：1、以前做置换比较痛苦，价格也比较贵，国内患者接受程度不高，这是一方面。另一方面，美国人喜欢运动，造成关节磨损严重，所以患者数量多，但不管怎样，中国和美国的差距比较大，这块的市场空间相对来说比较大。2、另一部分是脊柱类，我们看到有很多脊柱类公司上市，这块的需求也比较大，主要是中国旅行对骨质的控制程度不是很理想，导致脊柱类出现问题的概率比较大，我们经常看到做很多脊柱方面的手术，做置换或是打骨髓，这两块的市场都不错。刚才讲关节，现在价格降得比较厉害，很多地方也把这个手术纳入了医保，报销比例还不低，所以这块增长比较快，国内膝关节、髋关节价格也逐步走低，这对于患者来说也比较有利，可以看到关节置换市场最近几年有明显增长，预计增长时间还会持续比较久，风险点还是在价格上，医保局会不会对这个东西进行大量集采，或者不进行集采，以按病种付费的方式把报销比例压下来，这会带来价格的下行，所以是机遇与风险并存，整体来看我个人感觉还是机遇更多一些，当然这个机遇是基于市场销售的方法，估值和股票是另一回事，可以自行评估。主持人：有一位姓王的投资者问：看好国内传统药企转型创新药企吗？汤诗语：国内传统药企转型创新药难度比较大，因为转型创新需要有人，这就比较麻烦了，我们看到很多从海外回来的科学家回到国内，但他们委身于一个传统药企的人是比较少的，大部分人会选择自己创业，因为钱特别多，做天使投资的创投基金很多，钱是不愁的，如果你是海外比较好的大型药企或医疗器械公司出来的人，带着技术回国，或者海外的大学、科研机构，回到国内之后有比较好的技术，你去游说创投基金，拿到钱其实是不难的，很容易拿得到，而且我们现在看到很多一级市场的项目也不错，所以他们创业的多，如果不创业，我也可以到一些大型药企，说白了这些药企资源丰富，钱比较多，我可以做一些满足理想的事情，比如做一些研发费用比较贵的药物，去一些大药企，大药企给我钱、给我团队、给我配合，我有实验室、有各种各样资源的支持，可以很快的把药物做出来，这些人回国之后一般就是这两个方向。委身于一个中型传统药企，这种情况其实不多见。早年间，往前一些年这种情况还有，但最近几年我看到比较知名的人士大部分还是想去创业，小部分去大型药企，传统药企在这种情况下劣势比较明显，如果要转型，首先人的问题就没办法解决，人的问题没办法解决，不能投研发，战略选择就会遇到问题，投什么药品、哪个靶点？中国会有一个问题，中国药监局对新药审批相对来说是比较宽松的，比如PD-1，目前6个PD-1已经上市了，总共申报PD-1的有56个企业，这是很荒唐的一个事情，我们并不需要那么多PD-1，如果你不是第一波做PD-1的，而赶在后面第10家、第20家上市，根本不能指望每年销售10个亿。总结下来，一是缺人，二是缺战略，所以转型难度非常大。汤诗语：其实CRO是很复杂的行业，区分领域特别多，不管怎么样，国内的初创药企一堆堆的，这些企业没有完整的研发能力，只有一部分技术，如果要做新药开发，必须要有CRO配合，说白了就是创投带来CRO需求的上升，所以CRO会热下去，但要观察创投会不会冷下去，说白了就是生物医药行业的资金宽松期并不会太长，美国历史一般也就是一两年的时间，突然从钱特别多变成钱特别少的情况，会带来行业波动，对应中国来说，现在钱还很多，但不好说后面过一两年之后钱还是不是那么多，如果钱少的话，CRO的单子也会下降，所以这个行业是跟着上游波动，主要盯着投融资的情况看CRO的需求。主持人：有一位网友问，P3实验室对我国的经验是什么？汤诗语：我们还是得需要一些P3实验室做对生物安全要求比较高的研发，我刚才讲的一些重点领域并不需要P3级别的实验室，做抗肿瘤药的研发也没有太大的需求非得用P3实验室来做这个事情，所以从投资的角度来看没有什么重要的，从生物安全的角度看意义还是蛮大的。汤诗语：检测外包是大势所趋，医院检验科能够提供的项目，从海外的角度来看基本是快速检测，一个小时拿结果的，一些复杂检测最适合的还是外包因为一个医院买一套昂贵设备不值得，对时效性要求也没有那么高，有些检测，比如肿瘤的检测项目，这些拿到医院外面做，每个大型城市搞一个中心实验室是更合理的方式，所以这块我个人认为外包是大势所趋。现在我们看到的是美国市场的情况，但中国企业普遍还是处于比较低的竞争阶段，拼关系，拼人脉，而不是拼技术，拼能力，所以我们看到未来会有比较大的市场变化，慢慢的小型的拼关系的企业会让位于拼技术的企业，我们静静等待这个趋势的发生，这里面也有很多机会。主持人：下面还有很多投资者提问，但时间已经超了半个小时，本场预计是3点到4点，现在时间已经4点半了，后面有问题的投资者可以到汤老师的雪球帐号下留言，汤老师后续可以给大家做答复，今天直播就做到这里，下期再见。风险提示：嘉宾发言仅代表其个人观点或特定立场，投资决策需要建立在独立思考之上。一文揭示本轮牛市的4大特征和10大铁律
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